La clinique du Syndrome de Déficience Posturale

de Martins da Cunha

Dr Gabriel ÉLIE

Les multifacettes subjectives de la déficience posturale

     Nous sommes pour la plupart en asymétrie: Résultat de notre constitution, de nos habitudes, de notre mode de vie. Mais nous compensons cette prévalence unilatérale et nous n'avons pas de troubles. Il n'en est pas de même pour d'autres. En effet, chacun a une résistance variable. Cette résistance personnelle peut aussi être mise en échec si elle est confrontée à la fatigue ou autres circonstances variées: conditions de vie, de travail, traumatismes, etc...
     La déficience posturale se traduit alors par une grande variété de troubles fonctionnels. Malgré tout, certains sont plus fréquents. Nous allons donc les énumérer, sans avoir la prétention de tous les nommer. Ils peuvent survenir à tout âge et ils sont soignables à tout âge.

Troubles du système musculaire:

Fatigue permanente. Difficulté à faire certains mouvements articulaires ou des membres, hyperalgie de l'épaule. Rétrognatisme mandibulaire, spasme des ptérygoïdiens. Douleurs musculaires. Torticolis, cervicalgie, rachialgie, sciatalgie, douleur lombaire ou inguinale, douleur thoracique ou abdominale sans lésion organique simulant une urgence médicale. Dyspareunies. Bourdonnements d'oreille. Parésies, paresthésies.

Troubles du système vasomoteur:

     Pâleur de la peau, Syndrome de Raynaud (fig.7), pincement entre la pression artérielle maxima et minima, céphalées, migraines.

FIG.7- Syndrome de Raynaud: vasoconstriction momentanée de la circulation digitale.

Troubles de la somatognosie et de l'orientation spatiale:

     Imprécision des mouvements, dysmétrie, morsure de la langue ou de l'intérieur de la joue. Chutes inexplicables, entorses à répétition. Troubles de la conduite automobile. Déficience de la convergence oculaire, exotropie de près, instabilité de l'amétropie.

Troubles du psychisme:

     Agoraphobie. Stratégie d'hyper ou d'hypoactivité. Réveils fatigués. Déficit de la concentration. Dépression avec un accompagnement d'autres signes proprioceptifs, mais résistant aux traitements médicamenteux et disparaissant à la reprogrammation posturale.

Troubles de la perception:

     Déformation de l'image visuelle, diplopie monoculaire, scotomisation. Déficit de la perception auditive: Ces personnes écoutent sans comprendre. Dyslexie.

Troubles de l'équilibre:

     Infirmité à la marche, vertiges, déséquilibre.

Troubles du système vagal:

     Nausées, vomissement, sudation froide des membres.

     *Chez les enfants, les troubles plus fréquents sont la dyslexie (voir l'article compagnon), dysgraphie, dysorthographie, le déficit d'apprentissage, la perte de concentration., Les épigastralgies, chutes fréquentes, choc contre les objets. La surdité de perception.
     Devant ce nombre important de manifestations d'un déficit postural, on en viendrait vite à penser que beaucoup de plaintes de malades peuvent venir de là. Il ne faudrait surtout pas s'y tromper. Il faut avoir la hantise d'une autre cause organique. Une cause proprioceptive ne doit être évoquée que lorsque tout autre cause a été écartée par les examens appropriés.

L'unique facette objective de la déficience posturale

     L'un des caractères du syndrome de déficience posturale (SDP) est que les examens complémentaires, imagerie de toutes sortes, épreuve de Barany, analyses biologiques s'avèrent négatifs. Les traitements d'épreuve aux anti-inflammatoires, tranquillisants, somnifères n'apportent que peu ou rien. Une fois la cause organique éliminée, on peut penser à une origine fonctionnelle de déficience de la proprioception.

     L'examen clinique va alors montrer une remarquable similitude dans les signes objectifs observés. Et ce, malgré la grande variété des traductions fonctionnelles décrites plus haut.
     En fait, presque tous les signes cliniques que nous allons observer mettent en évidence la mauvaise interprétation posturale du cerveau. Celle-ci provoque une contracture musculaire généralisée à prédominance unilatérale.

Un corps de chair ou de pierre?

- Appréciation de la position des pieds:

     Le sujet ne doit pas regarder ses pieds. Debout, le regard droit devant lui, on positionne son pied gauche bien droit parallèle à l'axe antéro-postérieur de son corps (fig.8) Le pied droit est ensuite légèrement mis en retrait arrière, mais lui aussi bien parallèle. On demande alors au sujet de dire comment il évalue la position de ses pieds. Parallèles: l'appréciation est bonne. En convergence:, l'appréciation est erronée. Pour mieux connaître sa réponse, on lui demande de positionner ses mains pour mimer la position de ses pieds. Le trouble d'appréciation est évident. On le lui fait remarquer.

FIG. 8- Sans regarder, le sujet simule avec les mains la position supposée de ses pieds. Malgré le parallélisme des pieds, il pense qu'ils sont en convergence en cas de SDP.

- Limitation de la convergence tonique:

     On demande au sujet de fixer la pointe d'un stylo à bille en la rapprochant juste à la hauteur de ses yeux. Le stylo doit être présenté oblique et non vertical ou horizontal, dans l'axe du visage., Déjà, vers 30 à 25 centimètres, il a tendance à fuir en portant sa tête en arrière. Il a la sensation de trop converger. Ou bien, l'un de ses yeux décroche, mais sans partir en divergence (à la différence de ce qui se passe dans l'insuffisance de convergence habituelle).

- Test main-oeil

     La main dominante à plat la paume vers le bas, doigts étendus accolés sauf le pouce écarté au maximum. On trace au crayon à bille une ligne reliant le fond de la cavité entre les métacarpiens et l'arc de la bride cutanée reliant le pouce et l'index. Cette marque est donc perpendiculaire à la concavité de cette bride (fig.9).

FIG. 9- Test oeil-main:

Par un mouvement en fauchage, le repère entre pouce et index doit se superposer à l'objet visé (photo de gauche). En cas de déficience, l'impact se décale vers l'index (photo de droite), mauvaise visée de l'objet-cible.

     On présente alors le stylo vertical à une distance un peu moindre que la longueur du bras. Par un rapide mouvement horizontal de fauchage, on demande au sujet de mettre en coïncidence le trait de sa main avec le stylo. En cas de déficit, le stylo se heurte à la base de l'index, c'est à dire à 1 ou 2 cm du trait de repère: mauvaise appréciation de l'espace. On le fait remarquer au sujet.

- Ouverture de la bouche:

Le sujet peut rentrer dans sa bouche 2 à 3 doigts, la main horizontale dans un plan sagittal (fig.10). On marque sur ses doigts par un trait de stylo jusqu'où il peut les rentrer. Ce test servira de comparaison pour évaluer le résultat après traitement qui devrait décontracter les muscles masticateurs (fig.11). Il en va de même pour l'élévation des bras à la verticale. Elle sera facilitée après traitement.

- Rotation de la tête:

La tête bien droite ni penchée sur le côté, ni en déflexion, on demande au sujet de tourner la tête en rotation du cou vers l'épaule droite (fig.12). On mesure la distance entre l'acromion et le milieu du menton. Même manoeuvre faite en rotation vers l'épaule gauche (fig.13). On estime vers quel côté la tête peut le moins tourner (fig.14). Le sujet sent lui-même souvent qu'il est plus limité d'un côté et que son muscle sterno-cléido-mastoïdien est plus contracté du côté de cette limitation.

- Déflexion de la tête en arrière:

On fait glisser de haut en bas de chaque côté du cou ses mains jusqu'à ce qu'elles s'arrêtent sur les muscles latéraux liant le cou à l'épaule. Puis on demande au sujet de laisser partir sa tête en arrière. On apprécie alors la hauteur entre le flanc de l'index de l'examinateur et l'oreille du sujet (fig.15). D'ordinaire il y a corrélation entre le côté où cette distance est moindre et le côté ou la tête va moins loin en rotation.

FIG.15 - Déflexion de la tête. Asymétrie bien visible: l'oreille touche le flanc de l'index à droite, pas à gauche.

Une recherche à la portée de tout ophtalmo

     En cas de SDP, on trouvera une anomalie à chacun de ces tests, quel que soit le trouble dont le malade se plaint.
    L'examen s'arrête là dans la plupart des cas. Il a demandé quelques minutes: Aucun instrument compliqué, seulement une étude clinique à laquelle il faut s'initier. Comme d'habitude chez un ophtalmologiste, le sujet reste habillé.
   Certes, il serait bon de mieux connaître l'appui plantaire. Mais le fait que le sujet se sente épié modifie son attitude; et l'expérience a montré que l'on peut difficilement se fier aux résultats de cette étude. Nous nous en servirons quand même, un peu plus tard, pour signifier les différentes postures d'équilibre. Mais l'examen clinique portugais n'emploie pas de plateforme stabilométrique et ne se sert pas non plus du test de piétinement de Fukuda. C'est la grande différence entre l'école portugaise et l'école française.

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